こだわりアカデミー
うっかりミスなどの「ヒューマンエラー」が、 大惨事を引き起こす時代になっているのです。
大惨事をまねく「ヒューマンエラー」の防止策
立教大学現代心理学部教授
芳賀 繁 氏
はが しげる
1953年北海道生れ。77年京都大学大学院文学研究科心理学専攻修士課程修了。日本国有鉄道（現JR）・鉄道労働科学研究所、�嚇監餐躪腟蚕儻Φ羹蠅覆匹魴个董�98年立教大学文学部心理学科助教授、2002年同教授、06年より現職。博士（文学）。忘れ物や勘違いなど日常の些細なミスから、交通事故や原発事故などを起こす原因となったエラーまで分析・研究している。大学での教育・研究の他、安全研究推進委員会（JR西日本）、安全アドバイザー（日本航空、京王電鉄）なども務める。著書は、『絵でみる失敗のしくみ』（日本能率協会マネジメントセンター）、『失敗のメカニズム−忘れ物から巨大事故まで−』（角川ソフィア文庫）、『ヒューマンエラーは裁けるか』（訳書・東京大学出版会）など。
2011年3月号掲載
システムの巨大化、複雑化により、「ヒューマンエラー」に注目が
──先生のご著書『ミスをしない人間はいない ヒューマン・エラーの研究』『失敗のメカニズム—忘れ物から巨大事故まで—』などを、大変興味深く拝読させていただきました。
ところで、日本で「ヒューマンエラー」という言葉がクローズアップされ始めたのは、先生のご著書がきっかけだと伺っています。
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| 「注意」と「不注意」に関する実験の一つ。視覚的な課題を行なっている時に無関係な音声刺激が流れると、視覚課題に対する注意力が落ちることを脳波で検証した＜写真提供：芳賀 繁氏＞ |
芳賀 いや、安全問題の専門家の間ではもっと前から知られていました。もともとはアメリカで生れた言葉なんです。1979年の「スリー・マイル島原発事故」に始まり、86年に発生したスペースシャトル「チャレンジャー号」の爆発など、大事故が続発しました。それら事故の分析報告において、人間のうっかりミスや判断ミスが事故の原因として指摘され、「ヒューマンエラー」という言葉が浸透していったのです。
──そういえば同じ頃、日本でも化学プラント災害が頻発したり、航空業界でもパイロットや管制官のミスにより大惨事につながった事故が発生していましたね。
芳賀 そうですね。化学プラントやジャンボ機といった巨大で複雑なシステムにおいては、オペレーターや保守作業員のちょっとした判断ミスや操作ミスが、大きな事故へとつながってしまうのです。
──ということは、昔は小さな事故で済んでいたかもしれないのに、機械が巨大化、複雑化するにつれ、些細なミスが大惨事に至ってしまう、そういう時代になってきたと？
芳賀 おっしゃる通りです。
例えば、ひと昔前であれば、馬に乗った人は一馬力、四頭立て馬車に乗った人は四馬力をコントロールするだけでよかった。ところが、機械が進歩し、現在では500人の乗員・乗客を乗せたジェット旅客機を2人のパイロットが操縦しなければならないし、1500人の乗客を乗せた新幹線をたった1人の運転士が走行させなければなりません。
つまり、1人の人間がコントロールするエネルギーの量が昔に比べて大きくなったということです。そのため、ボタンの押し間違いや思い違いが、大惨事を引き起こす可能性を増大させたのです。
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事故再発防止のための、「仕組みづくり」が重要
──なるほど・・・。機械そのものが巨大なパワーを持ってきたために、1人の人間の、かつてはとるに足りない小さな失敗とみなされていた行為に、注目が集まるようになってきたともいえますね。われわれも日常生活において、ついうっかりボタンを押し間違えるなんてことがありますが、それが事故につながる可能性もあるということですね。何とも恐ろしい話です。
では先生、ちょっとした判断ミスやうっかりミスをなくすには、一体どうしたらいいのでしょうか。
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| 『絵でみる失敗のしくみ』（日本能率マネジメントセンター） |
芳賀 繁先生は2018年3月末をもって、立教大学を退職されました。
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